梅志雄主任谈瘢痕子宫顺产

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三甲医院产科副主任

三甲医院·爱博恩国际妇产中心门诊专家 

主研围产医学方向，擅长妊娠合并症及妊娠并发症等高危妊娠孕妇的处理，特别是对妊娠期高血压疾病有较深入的研究。 

随着我国全面实施“二孩政策”，以及大众对自然分娩好处的认识加深，很多瘢痕子宫的孕妈妈非常纠结，选择顺产还是剖宫产呢？因为，阴道试产过程中一旦发生子宫破裂，短时间内就可能危及母婴生命安全。那么，在什么情况下选择阴道试产？会有什么风险？需要特别注意些什么呢？今天，三甲医院产科副主任、三甲医院·爱博恩国际妇产中心门诊专家梅志雄解答您心中的疑惑。

1. 前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。

2. 两次分娩时间间隔在18~24个月是最佳时间。

3. 超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达 2-4 mm 以上，无薄弱区。

4. 无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史。

5. 阴道试产前，行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重小于 4kg。

6. 前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征。

7. 无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。

8. 试产过程中产程进展顺利；此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常。

9. 无胎死宫内或胎儿有严重畸形者。

10. 有较好的医疗监护设备，医师可随时到场监护分娩，能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场，具备随时手术、输血和抢救的条件。

在合理选择适应征的前提下，计划性VBAC（剖宫产术后阴道试产）的成功率为50-80%。利于VBAC成功的因素为：有阴道分娩史、自然临产、年龄<35岁、非巨大胎儿、非肥胖孕妇、前次剖宫产不是由于难产所致，患者充分知情并有阴道试产的意愿。

剖宫产后再次妊娠孕妇应作为高危妊娠管理。产前准确的测量骨盆及进行必要的辅助检查，了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称的因素。

孕 37 周：根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度决定可否阴道试产；并向家属和孕妇说明利弊。

孕 36-38 周：超声评价妊娠期子宫瘢痕的愈合情况。目前虽然有学者认为子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为 2.0-3.5 mm 和 1.4-2.0 mm，但基于超声医生和国际间差异，目前尚没有确定的数字。超声下需要注意子宫下段的连续性。

而一旦发现子宫下段瘢痕出现缺陷，或下段厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。

美国妇产科学会研究发现，子宫下段横切口经阴道试产时，子宫破裂率为0.1%~1.5%。因此，终止妊娠前，全面评估孕妇具体情况，在产科具备急诊手术条件、产科医生全程监护情形下，部分瘢痕子宫再次妊娠是有可能经阴道分娩的。不过，阴道试产的指征相当严格，且必须要有孕妇及家属的强烈意愿及相当强大的风险承受能力。

如果能顺利完成VBAC，会有近远期益处，如住院时间短、血栓性疾病发生率低、可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。详见下表。

大样本研究显示，与一次子宫下段剖宫产相比，有两次子宫下段剖宫产史者VBAC的成功率为71%，子宫破裂率为1.36%。总体来讲成功率可以可以接受的，风险也可控。在充分告知风险和知情同意的前提下，可以考虑阴道试产。

1、剖宫产后在医生规定的时间内严格采取避孕措施。

2、做好孕前评估。瘢痕子宫的妈妈打算再要孩子的话，应该把上次剖宫产的病历带到医院，评估是否可以再次生育。通过阴道超声检查瘢痕的愈合情况，比如瘢痕的完整性是否有缺损，如果缺损较大，应该先治疗再计划怀孕。

3、做好孕前检查。如果子宫的情况适合再生育，需要在怀孕前3个月到医院做相关检查，排除生殖道感染，筛查血型，检测甲状腺功能和血糖等，避免接触放射线和入住新装修的房子，注意均衡营养，适当锻炼，养成良好的作息规律。

4、怀孕6-8周时到院检查，排除瘢痕部位妊娠。

5、孕期注意均衡营养。控制自身及胎儿体重，减少因胎儿过大引起的子宫破裂风险，孕期要多检测胎儿和自身健康状况； 

6、在怀孕期间特别是妊娠晚期要防止腹部受挤压。为预防发生瘢痕破裂，妊娠晚期尽量不要开车、骑车，乘车、走路要避开人群的拥挤；家务劳动要适当；睡觉最好侧躺，避免性生活，以免腹部受到撞压。出现不适要及时到医院检查。

造成瘢痕子宫的原因除了剖宫产，还有多种因素，包括：子宫肌瘤剔除术、妊娠滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除术、绒癌子宫病灶自发破裂和病灶去除和修补术、附件切除术、子宫畸形矫正术、妇科肿瘤放射治疗器械损伤、减胎术、人工流产或取环术或诊刮术导致的子宫穿孔形成瘢痕、外伤或异物穿透子宫腔。瘢痕子宫由于破坏了子宫本身解剖的完整性，有了薄弱点。再次妊娠时发生子宫破裂的风险增加，直接威胁母儿生命。除此之外，孕早期瘢痕妊娠及中晚期胎盘并发症如前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥的发生率显著增加，胎盘功能障碍导致胎儿窘迫和产前死产的发生风险亦增加。瘢痕子宫女性需要注意做好孕前检查，在医生的指导建议下，做怀孕计划。